工程費(fèi)用索賠報(bào)審表
工程名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　 編號(hào)：Ａ4.2—　
致：　　　　　　　（監(jiān)理單位）

根據(jù)施工合同條款　　　 　　 條的規(guī)定，由于　　　　　 　　

　　　　　　　　　的原因，我方要求索賠金額（大寫）　 　　　　　　　　　　　元，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由和經(jīng)過：

索賠金額的計(jì)算：

附件：

　　　　　　　　　　　　　　　 承包單位項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目經(jīng)理：　　　　　　　日期：　　　　

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時(shí)間

承包單位簽收人姓名及時(shí)間


監(jiān)理審核意見：

根據(jù)施工合同條款 的規(guī)定, 你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)經(jīng)我方審核:

□ 不同意此項(xiàng)索賠。

□ 同意此項(xiàng)索賠，金額為(大寫) 。

同意/不同意索賠的理由：

索賠金額的計(jì)算：

　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)：　　　　 　　

專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師：　　 　 日期：　 　

注：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在自收到本報(bào)審表之日起28日內(nèi)回復(fù)。