1993年11月19日13時(shí)25分，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，燒死職工84人(女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米以及原材料、設(shè)備等，直接經(jīng)濟(jì)損失260多萬(wàn)元。
火災(zāi)發(fā)生后，省政府派出副秘書(shū)長(zhǎng)吳錫源帶領(lǐng)的由省勞動(dòng)局、公安廳、檢察院、監(jiān)察廳、總工會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局以及深圳市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門組成的聯(lián)合調(diào)查組，并聘請(qǐng)了公安部天津消防研究所高級(jí)工程師劉良彬、北京市消防局高級(jí)工程師田景章二位專家，對(duì)火災(zāi)事故進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查訪問(wèn)、技術(shù)鑒定，歷時(shí)12天，已查明火災(zāi)是因一樓倉(cāng)庫(kù)電線短路打火引燃可燃物質(zhì)造成的。調(diào)查組還查明了事故的責(zé)任，并針對(duì)存在的問(wèn)題，同深圳市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門一起，研究和提出了改進(jìn)措施�，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：
一、事故基本概況
11月19日13時(shí)25分，致麗工藝制品廠廠房一樓東北側(cè)倉(cāng)庫(kù)布料堆垛突然起火，火勢(shì)順著風(fēng)向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。13時(shí)40分，鎮(zhèn)消防隊(duì)接報(bào)后，立即出動(dòng)消防車2輛，消防隊(duì)員及應(yīng)急分隊(duì)民兵21人，五分鐘后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)撲救。市消防支隊(duì)先后調(diào)集12個(gè)中隊(duì)20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動(dòng)200多名官兵，以最快的速度奔赴現(xiàn)場(chǎng)，奮勇滅火救人。深圳市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)王眾孚、林祖基、梁達(dá)鈞、李容根、王炬、李傳芳等同志以及龍崗區(qū)、葵涌鎮(zhèn)的領(lǐng)導(dǎo)也迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮撲救，由于風(fēng)大火猛，廠房外面無(wú)消防栓，消防車要到一公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過(guò)奮勇?lián)渚龋�火�?shì)于14時(shí)45分得到控制，16時(shí)20分被撲滅。
事故發(fā)生后，市委、市政府于當(dāng)天在現(xiàn)場(chǎng)部署了善后工作，傷員及時(shí)送醫(yī)院救治，死傷者家屬由龍崗區(qū)九個(gè)鎮(zhèn)分散接待。港商勞釗泉夫婦也從香港趕來(lái)參與善后工作。目前，死者尸體已全部辨認(rèn)和火化，死者親屬得到熱情接待和經(jīng)濟(jì)賠償，尚在醫(yī)院的傷者繼續(xù)得到良好的治療和護(hù)理。
二、事故原因及分析
經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及現(xiàn)場(chǎng)殘留物取樣分析，此次事故是：由于電線短路引燃倉(cāng)庫(kù)的可燃物而蔓延成災(zāi)；同時(shí)，由于可燃物在燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場(chǎng)所人員密度大，平時(shí)沒(méi)有進(jìn)行消防教育和演練，致使大量職工不能及時(shí)從火場(chǎng)撤出，中毒窒息，造成重大傷亡。
致麗工藝制品廠的廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫(kù)，庫(kù)房用木板和鐵柵欄間隔而成，庫(kù)內(nèi)堆放的裱海綿、赭士布等可燃物高達(dá)二米，通過(guò)庫(kù)房頂部并伸出庫(kù)房、搭在鐵柵欄上的電線沒(méi)有套管絕緣，總電閘的保險(xiǎn)絲改用兩根2．5毫米粗的銅絲代替。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室，廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。該廠實(shí)行封閉式管理：兩個(gè)樓梯東邊一個(gè)用鐵柵欄隔開(kāi)；與廠房不相通，西邊的樓梯平臺(tái)上堆放了雜物；樓下四個(gè)大門有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過(guò)一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道打卡；全部窗戶安裝了鐵欄刑口鐵絲網(wǎng)；起火初期，火勢(shì)不大，部分職工試圖擰開(kāi)消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見(jiàn)效。在一樓東南角敞開(kāi)式的貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓辦公的廠長(zhǎng)黃國(guó)光不組織工人疏散，自己打開(kāi)窗爬繩逃命。二、三樓近三百名職工在無(wú)人指揮的情況下慌亂下樓逃生，由于對(duì)著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過(guò)打卡通道才能從西南門逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。上述情況表明：致麗工藝制品廠違章安裝電器設(shè)備，電源開(kāi)關(guān)沒(méi)有使用符合規(guī)格的保險(xiǎn)絲，電線沒(méi)有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時(shí)所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了海綿、赭士布等可燃物，這是火災(zāi)的直接原因。
該廠在車間內(nèi)設(shè)置倉(cāng)庫(kù)，用可燃物休板)做隔墻，致使倉(cāng)庫(kù)內(nèi)著火后迅速燒向倉(cāng)庫(kù)外，加之廠方?jīng)]有對(duì)職工進(jìn)行安全防火教育，職工自救能力差，未能在起火初期將火撲滅，這是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。
該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過(guò)大，火災(zāi)時(shí)無(wú)法迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，滯留在廠房?jī)?nèi)的員工吸入有毒氣窒息致死，這是火災(zāi)中造成重大傷亡的主要原因。
綜上所述，致麗工藝制品廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災(zāi)，是廠方一連串違章行為所造成的，是一起特5U重大的責(zé)任事故。
三、起火原因分析
一）、排除了物質(zhì)自燃起火。經(jīng)調(diào)查訪問(wèn)，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)沒(méi)有存放自燃物品，起火前未發(fā)現(xiàn)自燃起火的跡象，現(xiàn)場(chǎng)勘查也沒(méi)有自燃起火的痕跡。
二）、排除了違章吸煙。經(jīng)查，起火部位沒(méi)有人吸煙，起火前倉(cāng)庫(kù)南側(cè)的裁剪工未發(fā)現(xiàn)異常跡象，現(xiàn)場(chǎng)勘查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)煙頭起火的陰燃特征。
三）、排除了人為縱火的因素。經(jīng)查，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)北部臨街的窗戶用防盜網(wǎng)和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定時(shí)的方法，對(duì)全廠職工排除摸底，對(duì)102人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，重點(diǎn)審查了近期被港方老板開(kāi)除的兩名職工，均不具備作案的時(shí)間和作案的因果關(guān)系，現(xiàn)場(chǎng)勘查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況及異物、異味，因此，可以排除縱火破壞的因素。
四）、認(rèn)定的起火原因是由于倉(cāng)庫(kù)內(nèi)電線短路打火引燃可燃物造成的。現(xiàn)場(chǎng)勘查所見(jiàn)，起火點(diǎn)位于倉(cāng)庫(kù)內(nèi)堆放原材料的地方，距東墻3．7米、距北墻5．7米處，此處堆放的赭士布、裱海綿、毛料等自上往下燃燒，呈現(xiàn)上部燒毀炭化，下部殘存形成一個(gè)凹坑，火勢(shì)以這個(gè)凹坑為中心向四周蔓延擴(kuò)大。在起火點(diǎn)赭士布炭灰中發(fā)現(xiàn)并提取了電線短路的熔珠，經(jīng)送廣東省有色金屬研究院進(jìn)行金相分析技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果是“熔珠空洞底部及內(nèi)壁呈暗紅色，底部較平整，有樹(shù)枝晶的結(jié)晶紋理�！庇纸�(jīng)電子探針波譜定量分析結(jié)果，也表明“暗紅色為氧化亞銅”“金相顯微組織為鑄造樹(shù)枝品”，上述特征屬一次短路，是這起火災(zāi)的起火源。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查證，起火點(diǎn)上方有三條電線通過(guò)，電線截面10平方毫米，為三臺(tái)空壓機(jī)的動(dòng)力線，總電源開(kāi)關(guān)處于合閘狀態(tài)，一樓電源開(kāi)關(guān)為石板開(kāi)關(guān)，保險(xiǎn)絲為兩根2．5平方毫米銅線，火災(zāi)中未發(fā)現(xiàn)熔斷，開(kāi)關(guān)處于閉合狀態(tài)，三條電線通過(guò)鐵護(hù)欄架設(shè)，未加套管保護(hù)，在通過(guò)三條電線下方鐵護(hù)欄上發(fā)現(xiàn)三處電擊凹痕。
綜上所述，這起特大火災(zāi)的起火原因是由于倉(cāng)庫(kù)內(nèi)電線短路打火噴濺的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海綿等可燃物所致。
四、事故的具體責(zé)任
一）、致麗工藝制品廠的責(zé)任
致麗工藝制品廠協(xié)議書(shū)上是葵涌鎮(zhèn)的廠，但實(shí)際上是港商獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的企業(yè)。港商雇用無(wú)證電工，亂接電源線，廠倉(cāng)混用，庫(kù)內(nèi)易燃物品堆放過(guò)高，防火安全通道堵塞，火災(zāi)時(shí)無(wú)人組織指揮職工疏散，是造成“11·19”特大火災(zāi)事故死傷嚴(yán)重的直接原因。該廠對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。