勞動部：
我省珠海市前山裕新織染廠于今年6月16日發(fā)生特大火災(zāi)和廠房倒塌事故。根據(jù)國務(wù)院〔1989〕34號令有關(guān)事故調(diào)查程序的規(guī)定，省政府組織了聯(lián)合調(diào)查組于7月1日至18日對事故進行了調(diào)查，并寫出《關(guān)于珠海市前山裕新織染廠“6.16”特大火災(zāi)和廠房倒塌事故的調(diào)查報告》。我們同意這個調(diào)查報告，特予上報。如有不當，請指示。
廣東省人民政府
一九九四年九月二十日
省人民政府：
1994年6月16日，珠海市前山裕新織染廠（中外合作企業(yè)）發(fā)生一起特大火災(zāi)和廠房倒塌事故。根據(jù)國務(wù)院和省政府有關(guān)領(lǐng)導的指示，省政府組織由副秘書長吳錫源帶領(lǐng)的調(diào)查組（辦公廳、勞動局、公安廳、檢察院、監(jiān)察廳、總工會以及珠海市有關(guān)領(lǐng)導和部門派員參加），于7月1日至18日對該事故進行了調(diào)查，基本查明了事故的原因和責任，并與珠海市有關(guān)領(lǐng)導和部門一起總結(jié)教訓，研究和提出了改進措施�，F(xiàn)將情況報告如下：
一、事故概況
6月16日下午，珠海市天安消防工程安裝公司6名工人在前山裕新織染廠A廠房一樓棉倉安裝消防自動噴淋系統(tǒng)，使用沖擊鉆鉆孔裝角碼。16時30分，在移動鉆孔位置用手拉夾在棉堆縫中的電源線時，造成電線短路，棉堆縫突然冒煙起火，在場的工人由于不會使用滅火器，致使火勢迅速蔓延。在二至六摟上班的織染廠工人，見到有煙上摟，即自動跑出廠房。
16時45分，拱北消防中隊接報后，立即出動消防車4臺，消防隊員16名，10分鐘后趕到火場滅火。市消防局先后調(diào)集4個消防中隊24臺消防車參加滅火。16日19時至17日凌晨1時，省消防局又先后調(diào)集了中山、佛山、廣州市的消防支隊28臺消防車、222名消防人員到場滅火。省公安廳和珠海市委、市政府以及香洲區(qū)、前山鎮(zhèn)的有關(guān)領(lǐng)導也迅速趕赴現(xiàn)場指揮撲救。由于棉花燃燒速度快，風大火猛，廠區(qū)無消防栓，消防車要到3公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚龋?7日凌晨3時，大火基本撲滅。
17日凌晨3時30分以后，中山、佛山、廣州市消防支隊相繼撤離，珠海市留下一個中隊40多人、4臺消防車繼續(xù)撲滅余火。由于緊扎的棉包在明火撲滅后仍在陰燃，為有效地消滅火種，火場指揮部先后調(diào)來七、八臺挖掘機和推土機進入廠房將陰燃的棉包鏟出。8時左右，應(yīng)火場指揮員的要求，廠方先后兩次共派出50多名工人到三樓協(xié)助消防人員清理火種。13時左右，廠方又自動組織約400多名工人進入火場清理火種、搬運殘存的棉包。14時l0分，A廠房西半部突然發(fā)生倒塌，造成大量人員傷亡。
這次火災(zāi)和倒塌事故，死亡93人（工人90人、香港員工2人、消防隊員1人；男64人，女29人），受傷住院156人（其中重傷48人），毀壞廠房18135平方米及原材料、設(shè)備等，直接經(jīng)濟損失9515萬元。
廠房倒塌后，珠海市立即成立了現(xiàn)場搶救指揮部，動員公安、武警、駐軍及有關(guān)部門16000多人和大批車輛、機械參加搶救工作，千方百計搶救被埋在廢墟中的人員和遺體，先后搶救出6位工人。為清除隱患，于20日17時21分，用定向爆破法，將東半部危樓炸毀。6月19日，成立了善后工作領(lǐng)導小組，本著對死難者和傷殘人員不推向社會、不推回內(nèi)地、不推給傷亡人員家屬的原則，動員全市各有關(guān)部門大力做好死難者家屬和傷殘人員的撫恤及安置工作。目前，死者尸體已全部辯認和火化，死者家屬得到熱情接待和經(jīng)濟賠償，尚在醫(yī)院住院的傷者繼續(xù)得到良好的治療和護理。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院，省委、省政府領(lǐng)導非常重視，許多領(lǐng)導及時到珠海了解事故情況，并到醫(yī)院慰問傷者。
二、事故原因分析
（一）起火原因
火災(zāi)現(xiàn)場由于廠房倒塌和經(jīng)過清理之后，起火原因無法從技術(shù)上鑒定，主要是通過調(diào)查知情人、查閱有關(guān)資料和反復(fù)研究分析認定的。
珠海市天安消防工程安裝公司職工在棉花倉庫用沖擊鉆打孔時，帶駁接口的電源線被夾在可燃物中，當用力拉扯電線時產(chǎn)生短路引燃了倉庫的棉花，這是引起火災(zāi)的直接原因（見附件一）。
（二）火災(zāi)擴大的原因
香洲區(qū)前山鎮(zhèn)工業(yè)集團總公司在廠房消防設(shè)施尚未竣工驗收的情況下，就將廠房提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施工邊生產(chǎn)。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量的棉花，并在庫內(nèi)存放柴油、氧氣瓶等，當電線短路引燃棉花時，氧氣瓶發(fā)生爆炸，加劇火勢的發(fā)展；加之在場的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能力差；廠內(nèi)缺乏消防用水，消防隊要到離火場3公里以外的地方取水，未能將初始火災(zāi)撲滅。這是火災(zāi)迅速蔓延擴大的主要原因。
（三）廠房倒塌的原因
裕新廠A廠房是土建驗收合格的六層框架結(jié)構(gòu)建筑物；大火持續(xù)燃燒十多小時，使廠房結(jié)構(gòu)嚴重受損，加之撲救大火時二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火基本撲滅后多臺履帶式的推土機、挖掘機在廠房內(nèi)搬運棉花時產(chǎn)生的震動等因素所形成的綜合作用，致使廠房倒塌（見附件二）。
（四）人員傷亡的原因
撲滅余火期間，現(xiàn)場警戒人員已先行撤離。廠方組織過多的工人進入火場清理陰燃和散落的棉花。樓房倒塌時，大批工人仍在火場。這是樓房倒塌時造成重大人員傷亡的主要原因（見附件三）。
綜上所述，前山裕新織染廠于1994年6月16日發(fā)生的特大火災(zāi)和廠房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安裝公司、前山鎮(zhèn)工業(yè)集團總公司、裕新織染廠一連串違章行為和撲滅余火期間的現(xiàn)場指揮員由于經(jīng)驗不足造成的，是一起重大的責任事故。
