性別

出生日期

民族

照片

身份證件名稱號碼

學(xué)歷

畢業(yè)學(xué)校

通訊地址

報名方式

個人

集體（注明擬屬保險公司）

報考項目

1.銷售從業(yè)人員2.經(jīng)紀(jì)從業(yè)人員3.公估從業(yè)人員

聯(lián)系電話

郵 編

本人同意將考試報名和《保險銷售（經(jīng)紀(jì)、公估）從業(yè)人員資格證書》信息披露予中國保險監(jiān)督管理委員會、保險行業(yè)協(xié)會及其指定的機構(gòu)，作為資料核查及履行職責(zé)之用。本人同意將《保險銷售（經(jīng)紀(jì)、公估）從業(yè)人員資格證書》的個人信息披露予中國保險監(jiān)督管理委員會指定的相關(guān)社會媒體，作為公眾查詢之用,本人同意由委托公司代為報名和代領(lǐng)《保險銷售（經(jīng)紀(jì)、公估）從業(yè)人員資格證書》。?
特此聲明。?
申請人簽名： 年 月 日

有?
關(guān)?
事?
項?
聲?
明

本人聲明無以下情形：（一）隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料；（二）隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，被宣布考試成績無效未逾1年；（三）違反考試紀(jì)律情節(jié)嚴(yán)重，被宣布考試成績無效未逾3年；（四）以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得資格證書，被依法撤銷資格證書未逾3年;（五）被金融監(jiān)管機構(gòu)宣布禁止在一定期限內(nèi)進入行業(yè)，禁入期限未屆滿；（六）因犯罪被判處刑罰，刑罰執(zhí)行完畢未逾5年。?
申請人簽名： 年 月 日

考點審核意見

經(jīng)辦人簽字： 年 月 日