性別

出生日期

民族

照片

身份證件?
名稱號碼

學歷

戶籍所在地

報名方式

集體（注明擬屬保險公司）

聯(lián)系電話

郵 編

本人同意將考試報名和《農村保險營銷員資格證書》信息披露于中國保險監(jiān)督管理委員會、保險行業(yè)協(xié)會及其指定的機構，作為資料核查及履行職責之用。本人同意將《農村保險營銷員資格證書》的個人信息披露于中國保險監(jiān)督管理委員會指定的相關社會媒體，作為公眾查詢之用。本人聲明無以下情形：（一）隱瞞有關情況或者提供虛假材料；（二）隱瞞有關情況或者提供虛假材料，被宣布考試成績無效未逾1年；（三）違反考試紀律情節(jié)嚴重，被宣布考試成績無效未逾3年；（四）以欺騙、賄賂等不正當手段取得資格證書，被依法撤銷資格證書未逾3年;（五）被金融監(jiān)管機構宣布禁止在一定期限內進入行業(yè)，禁入期限未屆滿；（六）因犯罪被判處刑罰，刑罰執(zhí)行完畢未逾5年。?
申請人簽名： 年 月 日

組織申報材料的保險機構?
意見

本機構已對上述人員的申報材料進行審核，申報材料完整、真實、有效。?
經辦人簽字： 機構公章： 年 月 日

保險行業(yè)協(xié)會審核意見

經辦人簽字： 協(xié)會公章： 年 月 日