性別

出生日期

民族

照片

身份證件?
名稱號(hào)碼

學(xué)歷

戶籍所在地

報(bào)名方式

集體（注明擬屬保險(xiǎn)公司）

聯(lián)系電話

郵 編

本人同意將考試報(bào)名和《農(nóng)村保險(xiǎn)營銷員資格證書》信息披露于中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)及其指定的機(jī)構(gòu)，作為資料核查及履行職責(zé)之用。本人同意將《農(nóng)村保險(xiǎn)營銷員資格證書》的個(gè)人信息披露于中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)指定的相關(guān)社會(huì)媒體，作為公眾查詢之用。本人聲明無以下情形：（一）隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料；（二）隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，被宣布考試成績無效未逾1年；（三）違反考試紀(jì)律情節(jié)嚴(yán)重，被宣布考試成績無效未逾3年；（四）以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得資格證書，被依法撤銷資格證書未逾3年;（五）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布禁止在一定期限內(nèi)進(jìn)入行業(yè)，禁入期限未屆滿；（六）因犯罪被判處刑罰，刑罰執(zhí)行完畢未逾5年。?
申請(qǐng)人簽名： 年 月 日

組織申報(bào)材料的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?
意見

本機(jī)構(gòu)已對(duì)上述人員的申報(bào)材料進(jìn)行審核，申報(bào)材料完整、真實(shí)、有效。?
經(jīng)辦人簽字： 機(jī)構(gòu)公章： 年 月 日

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)審核意見

經(jīng)辦人簽字： 協(xié)會(huì)公章： 年 月 日