中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

　　(為新增內(nèi)容，不放入具體章節(jié)，建議命制2-3個(gè)題目)

　　各保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司：

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，保護(hù)參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，我會(huì)研究制定了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》�，F(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　中國(guó)保監(jiān)會(huì)

　　2013年3月12日

　　保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。

　　大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

　　第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度也可適用本辦法。

　　第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門;被保險(xiǎn)人為大病保險(xiǎn)開(kāi)展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合)人;受益人為被保險(xiǎn)人本人。

　　如無(wú)特別指明，本辦法所稱保險(xiǎn)公司，包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。

　　第四條 保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)優(yōu)先維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益，通過(guò)提高運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管理水平、醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控能力，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

　　第二章 經(jīng)營(yíng)資質(zhì)

　　第五條 保險(xiǎn)公司總公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：

　　(一)注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外;

　　(二)滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%;

　　(三)在中國(guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn);

　　(四)依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為;

　　(五)能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算;

　　(六)具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);

　　(七)具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);

　　(八)配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力;

　　(九)具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù);

　　(十)中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。

　　第六條 同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家。

　　保險(xiǎn)集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。