第一章 總 則

　　第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經(jīng)營資質的商業(yè)保險公司購買大病保險。

　　大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

　　第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險業(yè)務。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度也可適用本辦法。

　　第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權的部門;被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合)人;受益人為被保險人本人。

　　如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。

　　第四條 保險公司開展大病保險業(yè)務，應優(yōu)先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務質量、風險管理水平、醫(yī)療服務和費用監(jiān)控能力，實現(xiàn)大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽。

　　第二章 經(jīng)營資質

　　第五條 保險公司總公司開展大病保險業(yè)務應當具備以下基本條件：

　　(一)注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;專業(yè)健康保險公司除外;

　　(二)滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%;

　　(三)在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗;

　　(四)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;

　　(五)能夠對大病保險業(yè)務實行專項管理和單獨核算;

　　(六)具備較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價;

　　(七)具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網(wǎng)絡;

　　(八)配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力;

　　(九)具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關數(shù)據(jù);

　　(十)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

　　第六條 同一保險集團公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標開展大病保險業(yè)務的子公司不超過一家。

　　保險集團公司應當整合資源，加強指導，統(tǒng)籌協(xié)調子公司做好大病保險業(yè)務。第七條 保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)開展大病保險業(yè)務應當具備以下基本條件：

　　(一)總公司具有開展大病保險業(yè)務資質;

　　(二)總公司批準同意開展大病保險業(yè)務;

　　(三)近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;

　　(四)在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當?shù)鼗�本醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務;

　　(五)當?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件。

　　第八條 中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新具有資質的保險公司總公司名單。

　　保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質的保險公司省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司)名單。

　　列入資質名單的保險公司可以依照本辦法開展大病保險業(yè)務。

　　第九條 直接保險公司總公司作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，應具備本辦法第五條規(guī)定的基本條件，并應具有大病保險經(jīng)營資質;其分支機構作為大病保險的再保險接受人或轉分保接受人時，該分支機構應具備本辦法第七條規(guī)定的基本條件，并應具有大病保險經(jīng)營資質。