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茲有 (性別：男，女;出生日期： 年 月 日)屬于(未婚、初婚、再婚、離婚、喪偶)。

配偶姓名： (性別：男，女;出生日期： 年 月 日)。

子女姓名：① (性別：男，女;出生日期： 年 月 日)，出生證號(hào)： ，準(zhǔn)生證號(hào)： ;

② (性別：男，女;出生日期： 年 月 日)，出生證號(hào)： ，準(zhǔn)生證號(hào)： 。

特此證明。

負(fù)責(zé)人簽字： 單位名稱：

(蓋章)

年 月 日

單位詳細(xì)地址： 聯(lián)系電話：