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事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實：
當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。
當事人簽字：a____________； b ____________
賠償協(xié)議：
1. 當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2. 當事人a同意______日內(nèi)將當事人b車修復。
3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元（大寫）； 付款情況_________.
當事人簽字：a____________ ； b____________.
說明：
1.撤除現(xiàn)場前，當事人應(yīng)當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
2.撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后，當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的，應(yīng)當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
