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確認(rèn)考點：                     　　　

基本信息

姓    名

性    別

照  片

出生日期

民    族

證件類型

證件編號

現(xiàn)有資格信息

執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)范圍

執(zhí)業(yè)地點

現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格名稱

取得時間

現(xiàn)聘任專業(yè)技術(shù)資格名稱

聘任時間

擬申報專業(yè)

擬申報資格

報考專業(yè)

報考級別

教育情況

學(xué)歷

學(xué)位

參評學(xué)歷

參評學(xué)位

畢業(yè)專業(yè)

畢業(yè)學(xué)校

工作情況

單位名稱

單位所屬

從業(yè)年限

聯(lián)系方式

聯(lián)系電話

郵   編

地    址

其他

是否屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員

是（      ）    否（       ）

備注

以下由審核部門填寫蓋章

審查意見

所在單位審核意見

主管部門審查意見

地級以上市衛(wèi)生行政部門審查意見

               （公章）

               （公章）

               （公章）

               年  月   日

                年  月   日

                年  月   日

備注：此表須申報人員仔細(xì)核對后簽字確認(rèn)，一旦確認(rèn)不得修改。

申報人員簽名：                                        

日期：       年    月    日