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()ХХ字第ХХ號(hào)

　　根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)發(fā)給ХХХ的號(hào)碼為ХХХХ的居民身份證(或ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載)，茲證明ХХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生)現(xiàn)戶籍地在ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號(hào)，具有中國(guó)國(guó)籍。

　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處

　　公證員(簽名)

　　ХХ年Х月Х日