甘肅省圍繞“�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改總體思路，結(jié)合本省實(shí)際，積極探索創(chuàng)新，打出了一套以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為目標(biāo)的“組合拳”，初步建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”新機(jī)制。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工機(jī)制

為了合理使用有限的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、病人、資金“三個(gè)下沉”，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次和業(yè)務(wù)收入有效提升，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工管理制度有效落實(shí)，甘肅省在分級(jí)診療、支付方式改革、重大疾病保障、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分工管理等方面明確了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)分工和門診、住院病人合理分布目標(biāo)。

（一）村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）：主要職責(zé)是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的指導(dǎo)下，以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，同時(shí)做好小傷小病的門診治療和應(yīng)急處置等，承擔(dān)50%左右的門診就診量，努力實(shí)現(xiàn)“小病不出村”。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：主要職責(zé)是負(fù)責(zé)常見(jiàn)病多發(fā)病的診治、疑難病癥的恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、康復(fù)理療、鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)等。開(kāi)展50種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，開(kāi)展一、二級(jí)手術(shù)，承擔(dān)40%左右的門診和住院就診量，努力實(shí)現(xiàn)“常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)”。

（三）縣級(jí)醫(yī)院：主要職責(zé)是負(fù)責(zé)較疑難病癥的診治、急危重癥搶救、省市級(jí)科研項(xiàng)目、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件及災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救和院內(nèi)急救等。開(kāi)展100種常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，開(kāi)展三級(jí)及以下手術(shù)，承擔(dān)10%左右的門診和50%左右的住院就診量，努力實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。

（四）省、市級(jí)醫(yī)院：主要職責(zé)是負(fù)責(zé)危急重癥和疑難病診治、醫(yī)學(xué)重大課題的科研攻關(guān)、基層醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、高精尖技術(shù)的開(kāi)發(fā)引進(jìn)和普及、高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)、對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)、重大災(zāi)害事故的緊急救援等。省、市級(jí)醫(yī)院承擔(dān)50種重大疾病的診治和10%左右基層轉(zhuǎn)診危急重癥病人的就診量，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

二、醫(yī)療資源合理配置機(jī)制

為了加強(qiáng)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的宏觀調(diào)控與合理配置，制定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)定、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核暫行規(guī)定、加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)等系列文件。規(guī)定實(shí)施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程醫(yī)師、省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高級(jí)以上職稱醫(yī)師、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級(jí)以上職稱醫(yī)師和五年以上住院醫(yī)師等三類醫(yī)師必須參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其中省市級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在縣級(jí)醫(yī)院注冊(cè)執(zhí)業(yè)，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）注冊(cè)執(zhí)業(yè)。通過(guò)省（市）幫扶縣、縣幫扶鄉(xiāng)的聯(lián)系關(guān)系，每年安排1000名副高以上醫(yī)師下到基層，建立起一對(duì)一的幫扶關(guān)系，幫助基層培養(yǎng)2000名�？漆t(yī)師，并加強(qiáng)專科建設(shè)、打造優(yōu)勢(shì)專科、健全完善診療科目、夯實(shí)臨床支持�？苹�礎(chǔ)。

同時(shí)，為了督促多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第二、三執(zhí)業(yè)地點(diǎn)認(rèn)真發(fā)揮傳幫帶作用，指導(dǎo)新學(xué)科建設(shè)、新業(yè)務(wù)發(fā)展和新技術(shù)應(yīng)用，積極幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，規(guī)定要對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在受援執(zhí)業(yè)地點(diǎn)開(kāi)展診療活動(dòng)、技術(shù)推廣、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會(huì)診查房、學(xué)科幫扶、人才帶教的工作業(yè)績(jī)、考勤記錄、目標(biāo)任務(wù)完成等情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與職稱評(píng)審、崗位等級(jí)認(rèn)定等工作掛鉤，確保多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度真正落到實(shí)處。

三、醫(yī)療服務(wù)保障體系優(yōu)化機(jī)制

（一）合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。為了理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)獲得合理補(bǔ)償，出臺(tái)了縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)工作意見(jiàn)，在“四個(gè)同步”的原則下（即理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與取消藥品加成、降低部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、醫(yī)保支付方式改革、增加財(cái)政投入同步），綜合考慮財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付水平、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、群眾承受能力等情況，適當(dāng)提高了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及中醫(yī)特色服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。近期，出臺(tái)的新農(nóng)合深化支付方式改革實(shí)施方案又進(jìn)一步對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療費(fèi)、手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費(fèi)等支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。

（二）確�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)轿弧Ｒ皇怯行�落�?shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、藥品零差率銷售補(bǔ)助和一般診療費(fèi)補(bǔ)助，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得合理報(bào)酬；二是規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）可以將醫(yī)療收入超收部分的30%用于合理的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、臨聘人員工資等，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)；三是深入開(kāi)展支付方式改革，在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣總額預(yù)付、單病種定額付費(fèi)等支付制度，按時(shí)足額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥補(bǔ)償周轉(zhuǎn)金，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力；四是將縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)列入省政府為民辦實(shí)事項(xiàng)目，省級(jí)財(cái)政拿出專項(xiàng)資金幫助縣級(jí)醫(yī)院提升綜合服務(wù)能力。

（三）加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)。一是依托政務(wù)專網(wǎng)建成覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息專網(wǎng)，信息安全和通暢運(yùn)行得到有力保障；二是免費(fèi)向全省參合農(nóng)民發(fā)放集合作醫(yī)療卡、居民健康卡與銀行卡多種功能于一身的新農(nóng)合“一卡通”，實(shí)現(xiàn)參合繳費(fèi)、身份識(shí)別、醫(yī)療費(fèi)用審核、補(bǔ)償報(bào)銷、健康檔案動(dòng)態(tài)管理和金融服務(wù)等多項(xiàng)服務(wù)功能；三是建成覆蓋全省的新農(nóng)合和健康檔案信息化平臺(tái)，并完成了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，切實(shí)解決了參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷周期長(zhǎng)、報(bào)銷困難等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)報(bào)、“先看病、后付費(fèi)”和健康檔案動(dòng)態(tài)管理。

四、醫(yī)保支付杠桿撬動(dòng)機(jī)制

為了充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度作用，使常見(jiàn)病、多發(fā)病患者真正下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分級(jí)診療實(shí)施方案規(guī)定凡符合分級(jí)診療病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的新農(nóng)合患者原則上只能在參合地相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不得越級(jí)診療。執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審批同意轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療病種患者，新農(nóng)合資金只按照該病種在轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，并逐年降低比例，2017年后將不予報(bào)銷。同時(shí)，為了限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意外轉(zhuǎn)病人，倒逼基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力和業(yè)務(wù)收入，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)將簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金。

五、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制

在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和績(jī)效考核方面，制定出臺(tái)了縣鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)工作績(jī)效考核指導(dǎo)意見(jiàn)，將機(jī)構(gòu)綜合管理、分級(jí)診療管理、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理、信息管理和醫(yī)療行為、合理用藥和控費(fèi)等情況納入對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，并把考核結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)資金、補(bǔ)助資金的撥付相掛鉤，推進(jìn)分級(jí)診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開(kāi)展。（甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委供稿）
來(lái)源：國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)（第85期）