基 本 情 況

姓 名

性 別

相

片

處

（兩寸彩色免冠）

民 族

出生日期

證件類(lèi)型

證件編號(hào)

報(bào)

考

信

息

報(bào)考專(zhuān)業(yè)

職稱(chēng)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼

教 育 情 況

畢業(yè)學(xué)歷

畢業(yè)學(xué)校

學(xué) 位

畢業(yè)專(zhuān)業(yè)

畢業(yè)時(shí)間

工

作 情 況

行業(yè)系統(tǒng)

單位名稱(chēng)

現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)

開(kāi)始從事現(xiàn)專(zhuān)業(yè)時(shí)間

單位所屬

單位級(jí)別

其

他

聯(lián)系電話(huà)

郵 編

地 址

申報(bào)人員簽名

審 查 意 見(jiàn)

單位人事部門(mén)

審查意見(jiàn)

印章 年 月 日

省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)

審查意見(jiàn)

印章

年 月 日