委托單位名稱(chēng)_______
　　住所地_______
　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：_______職務(wù)：_______
　　受委托人姓名：_______性別：_______年齡：_______
　　工作單位：_____________________
　　住址：_____________________
　　電話：_____________________
　　現(xiàn)委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下：
　　 委托單位： 公章
　　受委托人：
　　
　　 年 月 日