本人自愿申請(qǐng)參加院外實(shí)習(xí)，并保證做到以下事項(xiàng)：

　　一、 自行修習(xí)本學(xué)期剩余課程，按任課教師要求參加平時(shí)測(cè)驗(yàn)和實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，按時(shí)完成和提交作業(yè)，并準(zhǔn)時(shí)參加學(xué)院組織的期末考試(含本學(xué)期所有課程的考核)以及其它必須參加的集體活動(dòng);

　　二、 本人對(duì)外出實(shí)習(xí)期間發(fā)生的所有事情全權(quán)負(fù)責(zé);

　　三、 嚴(yán)格按照學(xué)院要求，按時(shí)離校、返校,本人外出實(shí)習(xí)時(shí)間從 XX 年 12 月13 日到 XX 年 1 月 20日;

　　四、 院外實(shí)習(xí)期間注意人身及財(cái)物安全，并定期向輔導(dǎo)員老師及院內(nèi)指導(dǎo)教師匯報(bào)情況。

　　本人已被告知：

　　凡參加院外實(shí)習(xí)的學(xué)生，學(xué)院有關(guān)期末考試的安排(含考試和考查科目)不再單獨(dú)通知，并不得申請(qǐng)緩考，如因考試成績(jī)不及格而導(dǎo)致以下情形出現(xiàn)由學(xué)生本人負(fù)責(zé)：1、因不合格科目達(dá)到八科或以上而需退學(xué);2、不能按時(shí)畢業(yè)(含不能畢業(yè));

保證人： 學(xué)號(hào)：
學(xué)生家長(zhǎng)簽名：
年 月 日
家庭聯(lián)系電話：