擔(dān)保人：

　　地址：

　　郵編：

　　被擔(dān)保人：

　　被擔(dān)保人與 (下稱(chēng)被申請(qǐng)人)之間　　　　糾紛一案，被擔(dān)保人現(xiàn)向貴院申請(qǐng)?jiān)V前保全被申請(qǐng)人名下價(jià)值人民幣　　萬(wàn)元整(　　　)的財(cái)產(chǎn)(財(cái)產(chǎn)線(xiàn)索見(jiàn)本擔(dān)保書(shū)附注)。

　　如果貴院受理被擔(dān)保人的該訴前保全申請(qǐng)，依法保全本擔(dān)保書(shū)附注的財(cái)產(chǎn)，擔(dān)保人愿賠償因該財(cái)產(chǎn)保全之錯(cuò)誤給被申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

　　北京市　　　　人民法院

　　(本文件手寫(xiě)無(wú)效)

　擔(dān)保人：

年　月　日

　　申請(qǐng)人在申請(qǐng)?jiān)V前財(cái)產(chǎn)保全時(shí)需提交以下證據(jù)和材料：

　　1、訴前財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書(shū)一份。

　　2、當(dāng)事人主體資格的證明材料。

　　3、訴前財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保書(shū)及擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的權(quán)利憑證原件。

　　4、申請(qǐng)保全財(cái)產(chǎn)的具體線(xiàn)索。

　　5、雙方當(dāng)事人之間存在糾紛的證明材料。