受委托人： 電話：

工作單位： 職務：

受委托人： 電話：

工作單位： 職務：

茲委托以上受委托人辦理委托人與

糾紛一案。委托權限如下：

1．一般代理；

2．特別授權：承認、放棄變更訴訟請求；參與調解、和解；簽收法律文書等。

本授權委托書有效期自委托書簽字之日起至本案 止。

委托人：

日期： 年 月 日