_______勞動爭議仲裁委員會：
　　你委受理__________一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：

　　1.姓名_____性別_____年齡_____工作單位____________職務(wù)_______住址______________聯(lián)系電話______郵政編碼______

　　2.姓名_____性別_____年齡_____工作單位____________職務(wù)_______住址______________聯(lián)系電話______郵政編碼______

　　委托事項和權(quán)限如下： 　　出庭應(yīng)訴，陳述事實，提出證據(jù)，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更申訴請求，進行和解，代為提交和領(lǐng)取司法文書;

　　注：可以根據(jù)授權(quán)情況填寫具體委托權(quán)限!

　　委托人： (簽名或蓋章)

　　受委托人： (簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　注：本委托書一式三份，一份在接到受理通知書或應(yīng)訴通知書后向勞動爭議仲裁委員會提交，一份委托人留底，一份交受委托人。

　　說明：

　　一、本委托書是根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》和《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》規(guī)定制作的。

　　二、本文書是供勞動爭議雙方當(dāng)事人委托參加仲裁活動委托代理人時填用的。

　　三、委托人或委托單位應(yīng)按照有關(guān)法律規(guī)定寫明委托的事項和權(quán)限。

　　四、委托人是單位的，應(yīng)寫明單位全稱并加蓋公章;委托人是個人的，應(yīng)由委托人簽名或蓋章;受委托人應(yīng)簽名或蓋章，然后遞交勞動爭議仲裁委員會。