根據(jù)______省______市（或縣）______戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載（或______省______市醫(yī)院出生證明或知情人______提供的材料），茲證明______，男（或女），于______年______月______日出生。于______年______月______日被遺棄在______省______市______（地點(diǎn)），被送到______社會福利院撫養(yǎng)后，于______年______月______日被收養(yǎng)，______的養(yǎng)父是______，______的養(yǎng)母是______。收養(yǎng)公證書（或收養(yǎng)證）的編號是______。

　　中華人民共和國___省___市公證處
　　公證員：______________（簽名）
　　________年________月________日

注：此格式適用于當(dāng)事人自幼遺棄、生父母無法尋找。