地址：

　　聯(lián)系電話：

　　勞動者姓名：

　　身份證號碼：

　　工作崗位：

　　入職日期：     年     月     日解除日期：     年     月     日

　　在本單位工作時間     年     月

　　依據(jù)的法律條文：《勞動合同法》第     條第     款第     項

　　解除原因（打√）

　　□勞動者單方解除□用人單位按勞動合同法39條解除

　　□勞動者試用期內解除□用人單位按勞動合同法40條解除

　　□勞動者按勞動合同法38條解除□用人單位經(jīng)濟性裁員

　　協(xié)商一致解除：□單位原因□個人原因

　　單位名稱（蓋章）

　　     年     月     日

　　簽收人：

　　簽收日期：     年     月     日