（）χχ字第χχ號 　　茲證債務人χχχχ（單位全稱）因χχχχ（債務依據(jù)及無法直接給付的原因），于χχ年χ月χ日將債務標的χχχχ（標的名稱、數(shù)量）提交于我處。從即日起，債務人χχχχ（單位全稱）所欠債權人χχχχ（單位全稱）的上述債務已經(jīng)履行。 　　　　　　中華人民共和國χχ省χχ市（縣）公證處 　　　　　　公證員（簽名） 　　　　　　χχ年χ月χ日 注：1、此格式適用于債務人無法直接向債權人給付到期債務的提存； 　　2、當事人為自然人的，應寫明其姓名、書別、出生年月、身份證號碼、住址。