范本一
　　XXXXXXXXX(單位或部門名稱):
　　茲委托XXX(身份證號(hào)碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX)負(fù)責(zé)辦理XXXXXXXXXX工作(事宜),請(qǐng)予以辦理，(或請(qǐng)將XXXXXXXX(具體事務(wù))如何處理)，,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由我(本人或單位)承擔(dān),與貴(單位或部門)無關(guān).
　　特此申明!
　　授權(quán)有限期:XXXX年XX月*XX日-XXXX年XX月XX日
　　委托人：XXX(身份證號(hào)：XXXXXXXXXXX)(親筆簽字)
　　被委托人：XXX(身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXX)(親筆簽字)
　　單位名稱: 公章
　　XXXX年XX月XX日
　　范本二
　　委托人姓名(新生兒母親)：
　　有效身份證件類別： 聯(lián)系電話：
　　有效身份證件號(hào)碼：
　　受委托人姓名： 性別：
　　有效身份證件類別： 聯(lián)系電話：
　　有效身份證件號(hào)碼：
　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地點(diǎn))分娩，特授權(quán)委托 (受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。 凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
　　委托人簽字： 受委托人簽字： 年 月 日 年 月 日
　　范本三
　　委托人： 性別： 出生年月： 年 月 日
　　有效身份證件類別：
　　有效身份證件號(hào)碼：
　　聯(lián)系電話：
　　受托人： 性別： 出生年月： 年 月 日
　　有效身份證件類別：
　　有效身份證件號(hào)碼：
　　聯(lián)系電話：
　　與委托人關(guān)系：
　　委托人因不能親自來 XXXXX醫(yī)院 醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人 代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
　　凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
　　委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。
　　委托人簽名： 受托人簽名：
　　年 月 日 年 月 日