茲證明被贍養(yǎng)人ХХХ（男或女，出生年月，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）與贍養(yǎng)人ХХХ（男或女，出生年月，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ村）、ХХХ（男或女，出生年月，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ村），于Х年Х月Х日自愿簽訂了前面的《贍養(yǎng)協(xié)議》，并在我的面前，在前面的協(xié)議上簽名（蓋章）。
　　當(dāng)事人簽訂上述協(xié)議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規(guī)定。
中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處
　　　　　　　　公證員（簽名）
Х年Х月Х日