委托人：_________

簽訂地點(diǎn)：_________

居間人：_________

簽訂時間：_________

第一條 委托事務(wù)及具體要求：_________。

第二條 居間期限：從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

第三條 委托人（是/否）允許居間人把委托事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。

第四條 居間人應(yīng)當(dāng)就委托事務(wù)處理情況向委托人如實(shí)報(bào)告。

第五條 報(bào)酬及支付方式、期限：居間人促成合同成立的，報(bào)酬為：_________，支付時間及方式為：_________；未促成合同成立的，居間人不得要求支付報(bào)酬。

第六條 居間費(fèi)用及支付方式：居間人促成合同成立的，居間活動的費(fèi)用由居間人負(fù)擔(dān)；未促成合同成立的，委托人應(yīng)向居間人支付必要費(fèi)用如下：_________，支付方式為：。

第七條 本合同解除的條件：_________。

第八條 委托人違約責(zé)任：_________。

居間人違約責(zé)任：_________。

第九條 合同爭議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：（只能選擇一種）

（一）提交_________ 仲裁委員會仲裁；

（二）依法向_________人民法院起訴。

第十條 其他約定事項(xiàng)：_________。

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委 托 人

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居 間 人

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│委托人（章）： 住所：

│ 居間人（章）： 住所：

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│營業(yè)執(zhí)照號碼： 身份證號： │ 營業(yè)執(zhí)照號碼： 身份證號： │

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│法定代表人：

委托代理人： │ 法定代表人：

委托代理人： │

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│電話：

傳真：

│ 電話：

傳真：

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│開戶銀行：

帳號：

│ 開戶銀行：

帳號：

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│稅號：

郵政編碼： │ 稅號：

郵政編碼： │

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