（______）___字第___號

　　根據(jù)______單位證明，茲證明______（男或女，______年______月______日出生，現(xiàn)住______國）的父親 ______和母親______的年收入為人民幣___元，家庭所需扶養(yǎng)人口為______人（或家庭人均年收入低于人民幣___元）。

中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日

注：本公證書適用于自費留學(xué)生申請減免學(xué)費。