茲證明______(___(性別)，______年___月___日出生)是_________的生身母親。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第十六條的規(guī)定，_________是未成年人_________的法定監(jiān)護(hù)人。

　　中華人民共和國(guó)___省___(縣)公證處

　　公證員：__________________(簽名)

　　__________年_________月_________日