委托人： 性別： 出生年月： 年 月 日
　　有效身份證件類別：
　　有效身份證件號(hào)碼：
　　聯(lián)系電話：
　　受托人： 性別： 出生年月： 年 月 日
　　有效身份證件類別：
　　有效身份證件號(hào)碼：
　　聯(lián)系電話：
　　與委托人關(guān)系：
　　委托人因不能親自來(lái) XXXXX醫(yī)院 醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人 代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。
　　凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
　　委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。
　　委托人簽名： 受托人簽名：
　　年 月 日 年 月 日