貴家長：
學生安全，關系到千家萬戶的幸福安寧和社會的穩(wěn)定，學校及家長的責任重大，為了杜絕不安全事故的發(fā)生，特定以下安全責任書。
一、學生應準時到校，按時回家，因病因事請假須有班主任(家長)簽名的請假條，且要有家長(班主任)的聯(lián)系方式。不準隨意缺席、曠課，不允許放學后，在學校、街道上逗留，打臺球、進"三廳"、上網(wǎng)吧，甚至夜不歸宿。如果因以上原因造成本人或他人傷害的，學生本人及家長負全部責任。
二、禁止學生來校攜帶刀具、鐵棍、鋼管等危險物品或易然、易爆和有毒物品，如果發(fā)現(xiàn)立即沒收，并且公開處理，如果由此造成本人或他人傷害的，學生本人及家長負全部責任。
三、禁止學生參與打架斗毆。學生之間的矛盾糾紛應由老師進行調解，嚴禁通過暴力手段解決。反之，學校將按有關規(guī)定給予校紀處分，造成輕微傷害的按事故責任承擔醫(yī)療費，造成嚴重傷害的除承擔醫(yī)療費外，并報送公安機關處理。
以上三條，學生家長和學生本人必須明確，自覺履行義務，承擔相應責任。
學生家長簽名：
學生簽名：
時間：XX年xx月xx日