學(xué)生姓名______________出生日期 ______________戶籍所在地(詳細(xì)到村、隊(duì)、組)______________

　　□城鎮(zhèn)戶口 家庭月收入____元 收入來(lái)源________

　　□農(nóng)村戶口 家庭年收入____ 元 家庭月均收入____ 元

　　家里土地____畝 是否出租土地 □是 □否

　　種植作物________________

　　其他收入來(lái)源________________

　　家庭主要成員

　　姓 名 與本人關(guān)系

　　家庭人口共____人 家庭人均月收入____元

　　家庭成員重大疾病/殘疾情況________________________________________________

　　其它要說(shuō)明的問(wèn)題________________________________________________________

　　證明單位(蓋章)

　　年 月 日