一、我已明確所購(gòu)買旅游產(chǎn)品的行程安排、接待標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)內(nèi)容以及出游目的地的氣候、地理等情況。
　　二、我的身體健康狀態(tài)適合參加本次旅游，并確認(rèn)自身身體狀況可完成此次旅行。
　　三、旅行社已建議我購(gòu)買一份個(gè)人旅游意外險(xiǎn)(10元/人)，如有需要我會(huì)另行申請(qǐng)加購(gòu)保險(xiǎn)。
　　四、為了防止旅途中的意外發(fā)生，也為了更好地保障我此次的順利出行，我愿將目前的身體狀況向旅行社真實(shí)反饋。
　　五、目前我的身體健康狀況詳情如下：
　　(填寫提示：請(qǐng)?jiān)谙铝羞x項(xiàng)中，選出已有的病情并在后面的橫線上記錄病情的詳細(xì)名稱;如果有下述選項(xiàng)中不包含的病情，請(qǐng)?jiān)跈M線上記錄在180天內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱)□心腦血管疾病□呼吸系統(tǒng)疾病
　　□消化系統(tǒng)疾病□ 糖尿病六、我保證上述給出的信息是真實(shí)的。
　　七、旅行社已向我說(shuō)明我的身體狀態(tài)在此次旅行中可能出現(xiàn)的意外情況，我已充分知悉和理解，并自愿承擔(dān)因自身健康原因?qū)е碌囊馔馇闆r。
　　八、游客信息
　　姓名：證件號(hào)碼：
　　聯(lián)系方式：
　　聯(lián)系地址：