姓 名
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性別
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出生日期
民族
畢業(yè)學(xué)校
學(xué)歷
身份證號(hào)碼

工作單位

通迅地址

郵政編碼

聯(lián)系電話(huà)　　　　
執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格類(lèi)別：□臨床 □口腔 □公共衛(wèi)生 □中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）

執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

原執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)編碼：

遺失原因說(shuō)明：

申請(qǐng)人簽名： 年 月 日

單位初審意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人簽名：

年 月 日
縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：

年 月 日
地市衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)：

年 月 日

廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)師資格認(rèn)定部門(mén)意見(jiàn)：

注：1、此表一式二份

2、個(gè)人申請(qǐng)書(shū)、單位證明、遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢�登的�?bào)紙?jiān)�件）、身份證復(fù)印件、畢業(yè)證書(shū)復(fù)印件、專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件、近期小一寸免冠相片三張

3、提交的復(fù)印件請(qǐng)驗(yàn)印