投保人：_________

本公司依照國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)條款的規(guī)定，對(duì)下列貨物名稱、金額等承保運(yùn)輸險(xiǎn)：

┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
│　　　　│　　　　│　　　　│　　保險(xiǎn)費(fèi)率　│　　　│　　　　　　│
│貨票號(hào)碼│貨物名稱│保險(xiǎn)金額├───┬───┤保險(xiǎn)費(fèi)│　目的地　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│基本險(xiǎn)│綜合險(xiǎn)│　　　│　　　　　　│
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　‰　│　‰　│?　　│　　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
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保險(xiǎn)公司（蓋章）：_________　

　　　　　　　　　　
代表人（簽字）：_________　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日