甲方： *****市******有限公司
　 法定代表人： ****
地址：***市****區(qū)*******19號
乙方： ，系受害人****之母，身份證號碼：
，系受害人****之妻，身份證號碼：
甲方單位職工****，因工作原因于2011年11月 日在 受傷，經(jīng)搶救無效，于2011年11月 日死亡。***，男，住址：***省****市****區(qū)*******2號，身份證號碼：**************，供養(yǎng)親屬情況：
母親：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
妻子：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
子女：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
子女：姓名 年齡 出生日期: 年 月 日,身份證號碼：
現(xiàn)乙方受受害人****供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理 *** 死亡的相關(guān)善后事宜。乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為 ** 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白。為妥善解決 *** 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于 *** 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；也不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限
甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關(guān)。
三、違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方： ****市********** 乙方（簽字）：
有限公司
(簽章)
委托代理人：
年 月 日 年 月 日
附件：1.戶口簿復(fù)印件；
2.父母配偶身份證復(fù)印件。