產(chǎn)品類別： 眼 鏡
產(chǎn)品名稱： 驗(yàn)配眼鏡
企業(yè)名稱： 北京XX眼鏡經(jīng)營(yíng)部
企業(yè)住所： 北京市朝陽(yáng)區(qū)XX眼鏡市場(chǎng)
生產(chǎn)地址： 北京市朝陽(yáng)區(qū)XX眼鏡市場(chǎng)
聯(lián) 系 人： XX
聯(lián)系電話： XX
傳真/手機(jī) 無(wú) / XX
電子郵箱 無(wú) XX
申報(bào)日期： 二零壹零 年 四 月 X 日
北京市工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室制
填寫說(shuō)明
1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假;
2、申請(qǐng)書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改;
3、填寫附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè);
4、申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章;
5、該表一式兩份(企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效)：
企業(yè)承諾
1.提供的自查報(bào)告審查材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。
2.本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》和《中華人民共和國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。
法定代表人簽字：
年 月 日
(公章)
一、企業(yè)基本情況年變化一覽表
變更事項(xiàng)獲證時(shí)
現(xiàn)法人代表
現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)
現(xiàn)企業(yè)代碼
現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號(hào)
現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)
現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)
米2
現(xiàn)占地面積
米2
米2
現(xiàn)建筑面積變更后
萬(wàn)元
現(xiàn)固定資產(chǎn)
萬(wàn)元
萬(wàn)元
現(xiàn)流動(dòng)資金
萬(wàn)元
萬(wàn)元
*年銷售額
萬(wàn)元
萬(wàn)元
*年 利 潤(rùn)
萬(wàn)元
企業(yè)名稱北京ＸＸ眼鏡經(jīng)營(yíng)部／
住所北京市朝陽(yáng)區(qū)ＸＸ眼鏡市場(chǎng)／
生產(chǎn)地址北京市朝陽(yáng)區(qū)ＸＸ眼鏡市場(chǎng)（1-02）／
法定代表人ＸＸ／
企業(yè)負(fù)責(zé)人ＸＸ／
經(jīng)濟(jì)類型個(gè)人經(jīng)營(yíng)／
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)1101053102801／
組織機(jī)構(gòu)代碼L1389353-3／
從業(yè)人員總數(shù)
變化值6 人／
專業(yè)技術(shù)人員數(shù)2 人3人
占地面積38 ㎡／
注冊(cè)資金（萬(wàn)元）／／
固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）10／
年總產(chǎn)值（萬(wàn)元）38／
年銷售金額（萬(wàn)元）38／
必備的生產(chǎn)條件（包括設(shè)備、工裝、檢測(cè)儀器等）□未變化
變化（□設(shè)備 □工裝 □檢測(cè)儀器 □其他） 注： 1、各項(xiàng)內(nèi)容若沒(méi)有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠;
2、企業(yè)名稱、住所、生產(chǎn)地址、法人代表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼、生產(chǎn)條件等變化的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。
二、獲證產(chǎn)品基本情況
他需要說(shuō)明的情況
無(wú)
產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)證書編號(hào)證書有效期發(fā)證日期
驗(yàn)配眼鏡驗(yàn)配眼鏡(京)XK16-005-001112012-09-102007-09-12
備注：其他需要說(shuō)明的情況一欄可填寫企業(yè)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告有效期的情況、是否存在委托或被委托加工行為、停產(chǎn)、不再生產(chǎn)等原因
三、□ 集團(tuán)公司所屬單位明細(xì) □驗(yàn)配眼鏡連鎖店
序號(hào)所屬單位名稱住所 /生產(chǎn)地產(chǎn)品單元 產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)負(fù)責(zé)人電話關(guān)系
備注：1 關(guān)系：集團(tuán)公司填寫子公司、分公司、生產(chǎn)基地及其他情況;驗(yàn)配眼鏡填寫直屬連鎖店、加盟連鎖店、聯(lián)營(yíng)聯(lián)銷店。
2 應(yīng)提供集團(tuán)公司所屬單位或驗(yàn)配眼鏡連鎖店的有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照或在工商管理部門的備案登記。
四、企業(yè)獲證產(chǎn)品在質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗(yàn)、自檢中的有關(guān)情況一覽表
序號(hào)檢驗(yàn)類別產(chǎn)品名稱合格與否不合格原因說(shuō)明檢驗(yàn)日期
1省級(jí)監(jiān)督抽查驗(yàn)配眼鏡合格 2008-05-13
五、獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表
自查項(xiàng)目
條款號(hào)自 查 項(xiàng) 目自查記錄自查整改意見(jiàn)/落實(shí)情況
1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無(wú)連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。企業(yè)生產(chǎn)正常。情況屬實(shí)
2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時(shí)的條件，有無(wú)不符合（或嚴(yán)重不合格）的情況。企業(yè)的生產(chǎn)條件符合發(fā)證時(shí)的條件。情況屬實(shí)
3企業(yè)在用檢驗(yàn)、試驗(yàn)和計(jì)量設(shè)備是否在檢定有效期內(nèi)并有標(biāo)識(shí)。企業(yè)在用檢驗(yàn)、計(jì)量設(shè)備在檢定有效期內(nèi)并有標(biāo)識(shí)。情況屬實(shí)
4相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)后，企業(yè)是否執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，是否對(duì)執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性審查并備案。執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。情況屬實(shí)
5企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。 企業(yè)未變更名稱。情況屬實(shí)
6企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。企業(yè)未遷址、生產(chǎn)條件沒(méi)有發(fā)生變化，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實(shí)
7是否有委托加工情況；
是否辦理備案手續(xù)。沒(méi)有委托加工情況。情況屬實(shí)
8使用的原材料是否屬于許可證《目錄》管理，是否有證；
是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)。使用的原材料是屬于許可證《目錄》管理，是有證；
未使用食品添加劑。情況屬實(shí)
9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。獲證產(chǎn)品沒(méi)有增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實(shí)
10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)。獲證產(chǎn)品已標(biāo)明生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)。情況屬實(shí)
11獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況（若有，提供后處理材料）。 獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān)督檢查中，沒(méi)有不合格的情況。情況屬實(shí)
12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。（若有，提供后處理材料）沒(méi)有質(zhì)量投訴，及后處理情況。情況屬實(shí)
13企業(yè)是否有無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。 企業(yè)無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。情況屬實(shí)
14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合。產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的符合情況屬實(shí)
15其他需要檢查的項(xiàng)目：
如召回的落實(shí)情況、參加產(chǎn)品檢驗(yàn)比對(duì)的情況、關(guān)鍵控制檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)情況等。制定召回制度, 關(guān)鍵控制檢驗(yàn)符合規(guī)定情況屬實(shí)
企業(yè)
自查
結(jié)論
根據(jù)《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理?xiàng)l例》和獲證企業(yè)自查報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于2009年04月Ｘ日至2009年04月Ｘ日進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：
1 檢驗(yàn)員對(duì)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的部分要求不理解
2 合格供方檔案中有個(gè)別企業(yè)的產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告已過(guò)期
經(jīng)整改后綜合評(píng)價(jià)，企業(yè)自查報(bào)告結(jié)論是：符合
企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)：
簽字： 年 月 日
六、企業(yè)提交的文件資料目錄
序號(hào)文件資料名稱頁(yè)數(shù)
1獲證企業(yè)年度自查報(bào)告11
2營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件1
3組織機(jī)構(gòu)代碼證書復(fù)印件1
4生產(chǎn)許可證副本(含插頁(yè))原件1 本
5有效期內(nèi)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件4
材料接收記錄
提交人提交日期接受人接受日期份數(shù)/頁(yè)數(shù)
產(chǎn)品名稱： 驗(yàn)配眼鏡
企業(yè)名稱： 北京XX眼鏡經(jīng)營(yíng)部
企業(yè)住所： 北京市朝陽(yáng)區(qū)XX眼鏡市場(chǎng)
生產(chǎn)地址： 北京市朝陽(yáng)區(qū)XX眼鏡市場(chǎng)
聯(lián) 系 人： XX
聯(lián)系電話： XX
傳真/手機(jī) 無(wú) / XX
電子郵箱 無(wú) XX
申報(bào)日期： 二零壹零 年 四 月 X 日
北京市工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證辦公室制
填寫說(shuō)明
1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假;
2、申請(qǐng)書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改;
3、填寫附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè);
4、申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章;
5、該表一式兩份(企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效)：
企業(yè)承諾
1.提供的自查報(bào)告審查材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。
2.本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》和《中華人民共和國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。
法定代表人簽字：
年 月 日
(公章)
一、企業(yè)基本情況年變化一覽表
變更事項(xiàng)獲證時(shí)
現(xiàn)法人代表
現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)
現(xiàn)企業(yè)代碼
現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號(hào)
現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)
現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)
米2
現(xiàn)占地面積
米2
米2
現(xiàn)建筑面積變更后
萬(wàn)元
現(xiàn)固定資產(chǎn)
萬(wàn)元
萬(wàn)元
現(xiàn)流動(dòng)資金
萬(wàn)元
萬(wàn)元
*年銷售額
萬(wàn)元
萬(wàn)元
*年 利 潤(rùn)
萬(wàn)元
企業(yè)名稱北京ＸＸ眼鏡經(jīng)營(yíng)部／
住所北京市朝陽(yáng)區(qū)ＸＸ眼鏡市場(chǎng)／
生產(chǎn)地址北京市朝陽(yáng)區(qū)ＸＸ眼鏡市場(chǎng)（1-02）／
法定代表人ＸＸ／
企業(yè)負(fù)責(zé)人ＸＸ／
經(jīng)濟(jì)類型個(gè)人經(jīng)營(yíng)／
營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)1101053102801／
組織機(jī)構(gòu)代碼L1389353-3／
從業(yè)人員總數(shù)
變化值6 人／
專業(yè)技術(shù)人員數(shù)2 人3人
占地面積38 ㎡／
注冊(cè)資金（萬(wàn)元）／／
固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）10／
年總產(chǎn)值（萬(wàn)元）38／
年銷售金額（萬(wàn)元）38／
必備的生產(chǎn)條件（包括設(shè)備、工裝、檢測(cè)儀器等）□未變化
變化（□設(shè)備 □工裝 □檢測(cè)儀器 □其他） 注： 1、各項(xiàng)內(nèi)容若沒(méi)有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠;
2、企業(yè)名稱、住所、生產(chǎn)地址、法人代表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼、生產(chǎn)條件等變化的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。
二、獲證產(chǎn)品基本情況
他需要說(shuō)明的情況
無(wú)
產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)證書編號(hào)證書有效期發(fā)證日期
驗(yàn)配眼鏡驗(yàn)配眼鏡(京)XK16-005-001112012-09-102007-09-12
備注：其他需要說(shuō)明的情況一欄可填寫企業(yè)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告有效期的情況、是否存在委托或被委托加工行為、停產(chǎn)、不再生產(chǎn)等原因
三、□ 集團(tuán)公司所屬單位明細(xì) □驗(yàn)配眼鏡連鎖店
序號(hào)所屬單位名稱住所 /生產(chǎn)地產(chǎn)品單元 產(chǎn)品品種、規(guī)格型號(hào)負(fù)責(zé)人電話關(guān)系
備注：1 關(guān)系：集團(tuán)公司填寫子公司、分公司、生產(chǎn)基地及其他情況;驗(yàn)配眼鏡填寫直屬連鎖店、加盟連鎖店、聯(lián)營(yíng)聯(lián)銷店。
2 應(yīng)提供集團(tuán)公司所屬單位或驗(yàn)配眼鏡連鎖店的有效營(yíng)業(yè)執(zhí)照或在工商管理部門的備案登記。
四、企業(yè)獲證產(chǎn)品在質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗(yàn)、自檢中的有關(guān)情況一覽表
序號(hào)檢驗(yàn)類別產(chǎn)品名稱合格與否不合格原因說(shuō)明檢驗(yàn)日期
1省級(jí)監(jiān)督抽查驗(yàn)配眼鏡合格 2008-05-13
五、獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表
自查項(xiàng)目
條款號(hào)自 查 項(xiàng) 目自查記錄自查整改意見(jiàn)/落實(shí)情況
1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無(wú)連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。企業(yè)生產(chǎn)正常。情況屬實(shí)
2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時(shí)的條件，有無(wú)不符合（或嚴(yán)重不合格）的情況。企業(yè)的生產(chǎn)條件符合發(fā)證時(shí)的條件。情況屬實(shí)
3企業(yè)在用檢驗(yàn)、試驗(yàn)和計(jì)量設(shè)備是否在檢定有效期內(nèi)并有標(biāo)識(shí)。企業(yè)在用檢驗(yàn)、計(jì)量設(shè)備在檢定有效期內(nèi)并有標(biāo)識(shí)。情況屬實(shí)
4相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)后，企業(yè)是否執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，是否對(duì)執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性審查并備案。執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。情況屬實(shí)
5企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。 企業(yè)未變更名稱。情況屬實(shí)
6企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。企業(yè)未遷址、生產(chǎn)條件沒(méi)有發(fā)生變化，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實(shí)
7是否有委托加工情況；
是否辦理備案手續(xù)。沒(méi)有委托加工情況。情況屬實(shí)
8使用的原材料是否屬于許可證《目錄》管理，是否有證；
是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)。使用的原材料是屬于許可證《目錄》管理，是有證；
未使用食品添加劑。情況屬實(shí)
9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。獲證產(chǎn)品沒(méi)有增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，未辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。情況屬實(shí)
10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)。獲證產(chǎn)品已標(biāo)明生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)。情況屬實(shí)
11獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況（若有，提供后處理材料）。 獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān)督檢查中，沒(méi)有不合格的情況。情況屬實(shí)
12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。（若有，提供后處理材料）沒(méi)有質(zhì)量投訴，及后處理情況。情況屬實(shí)
13企業(yè)是否有無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。 企業(yè)無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。情況屬實(shí)
14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合。產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的符合情況屬實(shí)
15其他需要檢查的項(xiàng)目：
如召回的落實(shí)情況、參加產(chǎn)品檢驗(yàn)比對(duì)的情況、關(guān)鍵控制檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)情況等。制定召回制度, 關(guān)鍵控制檢驗(yàn)符合規(guī)定情況屬實(shí)
企業(yè)
自查
結(jié)論
根據(jù)《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理?xiàng)l例》和獲證企業(yè)自查報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于2009年04月Ｘ日至2009年04月Ｘ日進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：
1 檢驗(yàn)員對(duì)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)的部分要求不理解
2 合格供方檔案中有個(gè)別企業(yè)的產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告已過(guò)期
經(jīng)整改后綜合評(píng)價(jià)，企業(yè)自查報(bào)告結(jié)論是：符合
企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)：
簽字： 年 月 日
六、企業(yè)提交的文件資料目錄
序號(hào)文件資料名稱頁(yè)數(shù)
1獲證企業(yè)年度自查報(bào)告11
2營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件1
3組織機(jī)構(gòu)代碼證書復(fù)印件1
4生產(chǎn)許可證副本(含插頁(yè))原件1 本
5有效期內(nèi)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件4
材料接收記錄
提交人提交日期接受人接受日期份數(shù)/頁(yè)數(shù)
