甲方： 。 乙方： 。
　　甲方家屬 于 年 月 日 時(shí)左右，因其 ，現(xiàn)甲方家屬要求乙方出于人道主義補(bǔ)償一定的經(jīng)濟(jì)給其家屬，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
　　一、由乙方一次性補(bǔ)償 元給甲方(死者家屬 )第一順序繼承人 。
　　二、甲方在簽訂本協(xié)議書之后不再追究乙方的任何法律責(zé)任。
　　三、本協(xié)議書簽訂之后無論甲方不能在乙方工作場(chǎng)所范圍內(nèi)搞任何迷信活動(dòng)，包括燒紙、喃么等，不能影響乙方的任何工作。
　　四、本協(xié)議書簽訂之后，雙方都不得為此事打擊報(bào)復(fù)，否則，任何一方都可以追究對(duì)方的法律責(zé)任。
　　以上協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，見證單位存檔一份，經(jīng)雙方簽字后立即生效。
　　甲方：
　　乙方：
　　二0 年 月 日