封面：

1、姓名一欄應(yīng)與身份證完全一致。

2、醫(yī)師資格級(jí)別：請(qǐng)?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。

類(lèi)別：請(qǐng)選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔。

3、醫(yī)師資格證書(shū)編碼：按醫(yī)師資格證書(shū)上的號(hào)碼正確填寫(xiě)，如：200751110510102197310196564

4、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：暫不填。

5、表中年月日，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。

6、填表時(shí)間：填當(dāng)時(shí)時(shí)間

第一頁(yè)：

7、學(xué)歷：應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的高學(xué)歷。

8、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：請(qǐng)?zhí)钺t(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。

若為教學(xué)系列，如講師、副教授、教授，請(qǐng)?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜'集整理。

9、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)：XXXX 醫(yī)院登記號(hào)：XXXXX

10、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址：XXXXXX 郵編：XXX

11、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別：臨床或中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。

12、獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

13、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間：按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》上的時(shí)間填寫(xiě)。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項(xiàng)不填。

第二頁(yè)：

14、個(gè)人工作經(jīng)歷：填寫(xiě)參加工作以來(lái)的經(jīng)歷。

15、身體和健康狀況：按《醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表》上的結(jié)果填寫(xiě)，如：良好。

16、業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果：不填。

17、其他要說(shuō)明的問(wèn)題：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)執(zhí)業(yè)范圍。如內(nèi)科專(zhuān)業(yè)或外科專(zhuān)業(yè)。

18、申請(qǐng)人簽字填寫(xiě)年月日：并簽字。

第三頁(yè)、第四頁(yè)：

19、所有欄目填寫(xiě)年月日：與填表時(shí)間相同。級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。類(lèi)別：臨床、中醫(yī)、公衛(wèi)、口腔。第四頁(yè)上醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼不填。