甲方：受傷學生XX縣第X中學XX年級XX班XX(十五歲)，監(jiān)護人XXX
　　乙方：XX縣第XX中學XX年級XX班學生XXX，監(jiān)護人XXX
　　XXX、XXX兩學生于XXXX年XX月XX日XX時XX分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位�，F經XX縣骨傷醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈，合計醫(yī)治費用X萬X仟余元。現經雙方監(jiān)護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
　　1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任;
　　2、再由XXX監(jiān)護人XXX補償XXX家醫(yī)藥費X仟(￥X000.00)元人民幣，加之前補償的X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元;
　　3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，XXX家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
　　4、XXX右腳今后功能的完全恢復由監(jiān)護人XXX監(jiān)護督促，XXX家不再承擔任何責任。
　　甲方XXX監(jiān)護人：
　　乙方XXX監(jiān)護人：
　　XXXX年XX月XX日