原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌	西醫(yī)病因、病理	★
	中醫(yī)病因病機(jī)	★
	臨床表現(xiàn)	★★
	實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查	★
	診斷與鑒別診斷	★★★
	西醫(yī)治療	★★
	中醫(yī)辨證論治	★★★

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　病因

　　在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌最主要的病因。

　　病理

　　1.大體型態(tài)分型 ①塊狀型：最多見;②結(jié)節(jié)型;③彌漫型：此型最少見;④小癌型。

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　2.細(xì)胞分型 ①肝細(xì)胞型;②膽管細(xì)胞型;③混合型。

　　3.轉(zhuǎn)移途徑

　　(1)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最早在肝內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

　　(2)肝外轉(zhuǎn)移：①血行轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺。②淋巴轉(zhuǎn)移：最常轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移少見。

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病位主要在肝，易損及脾土�；�本病機(jī)為正氣虧虛，邪毒凝結(jié)于內(nèi)。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實(shí);日久病勢漸深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證;病至后期，氣血衰少，體質(zhì)羸弱，則往往轉(zhuǎn)以正虛為主。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.肝區(qū)疼痛

　　是肝癌最常見的癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。

　　2.肝大

　　肝呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。

　　3.黃疸

　　4.肝硬化征象

　　可有脾大、腹水、門靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。

　　5.全身表現(xiàn)

　　6.轉(zhuǎn)移灶癥狀

　　7.并發(fā)癥

　　(1)肝性腦�。菏亲顕�(yán)重的并發(fā)癥，見于肝癌終末期，約1/3的肝癌患者因此而死亡。

　　(2)上消化道出血：由肝癌并發(fā)肝硬化引起，有15%的肝癌患者因此而死亡。

　　(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約有10%的肝癌患者因此而致死。

　　(4)繼發(fā)性感染

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　(一)腫瘤標(biāo)記物檢測

　　甲胎蛋白(AFP)目前仍是原發(fā)性肝癌特異性的標(biāo)記物和主要診斷指標(biāo)，現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、療效判斷和預(yù)測復(fù)發(fā)。

　　(二)超聲顯像

　　B型超聲顯像是目前肝癌篩查的首選檢查方法。

　　(三)電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT)

　　是肝癌診斷的重要手段�？娠@示直徑2cm以上的腫瘤，如結(jié)合肝動(dòng)脈造影(CTA)或造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注射碘油對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的方法。

　　(四)磁共振顯像(MRI)

　　能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。

　　(五)肝動(dòng)脈造影

　　常用于診斷小肝癌，有一定創(chuàng)傷性，不列為首選。

　　(六)肝穿刺活檢

　　在超聲或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺病變部位，吸取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，陽性者即可確診。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷依據(jù)

　　1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：兩種影像學(xué)檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變。

　　(2)影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)檢查顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)伴有AFP≥400μg/L(排除活動(dòng)性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌)。

　　2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝組織學(xué)檢查證實(shí)原發(fā)性肝癌。對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺活檢證實(shí)原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。

例題 　　 患者，男，52歲。間歇性右上腹痛2個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎球蛋白520ng/ml。為了確診，應(yīng)該做的檢查是 　　 A.肝功能 　　 B.癌胚抗原  　　 C.B型超聲波 　　 D.腹腔鏡  　　 E.血小板計(jì)數(shù)
	『正確答案』C

　　西醫(yī)治療

　　1.外科治療(首選) 外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù);如果合并肝硬化，肝功能失代償，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。

　　2.介入治療　介入治療是肝癌的主要治療方法，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化學(xué)治療和栓塞治療是應(yīng)用最多的介入治療方法。

　　3.局部消融治療　指在影像技術(shù)引導(dǎo)下局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻、微波消融和無水酒精注射最為常用。

　　4.靶向治療　近年來，分子靶向藥物的臨床應(yīng)用為肝癌的治療帶來了新突破。

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯血瘀證

　　證候：兩脅脹痛，腹部結(jié)塊，推之不移，脘腹脹悶，納呆乏力，噯氣泛酸，大便不實(shí)，舌質(zhì)紅或暗紅，有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或澀。

　　治法：疏肝理氣，活血化瘀。

　　方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。

　　濕熱瘀毒證

　　證候：脅下結(jié)塊堅(jiān)實(shí)，痛如錐刺，脘腹脹滿，目膚黃染，日漸加深，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，或高熱煩渴，口苦咽干，小便黃赤，大便干黑，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)或澀。

　　治法：清利濕熱，化瘀解毒。

　　方藥：茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。

　　肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿，積塊膨隆，形體羸瘦，潮熱盜

　　汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩脅隱隱作痛，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：養(yǎng)陰柔肝，軟堅(jiān)散結(jié)。

　　方藥：滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減。

例題  　　 患者，男，52歲。右上腹疼痛2個(gè)月，右脅脹滿，脅下癥塊觸痛，煩躁易怒，惡心納呆，面色萎黃不榮，舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎球蛋白510ng／ml，B型超聲波示右肝葉占位性病變，直徑5cm ,其證型是 　　 A.熱毒傷陰 　　 B.濕熱瘀毒 　　 C.氣滯血瘀 　　 D.水濕內(nèi)停 　　 E.肝脾淤血
	『正確答案』C