姓   名

性別

出  生

年 月 日

民族

身份證號

區(qū)塊代碼

戶籍地址

（按戶口填）

家庭住址

（按房產(chǎn)證填）

監(jiān)護

人情況

稱  呼

姓  名

身份證號

工作單位

電話號碼

父  親

母  親

本

人

簡

歷

起止年月

在何校讀幾年級

證明人

提供材料情況

戶籍

材料

〇與父母一致

〇本區(qū)城區(qū)戶籍  〇本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍    〇區(qū)外戶籍 

〇與父母不一致

〇本區(qū)城區(qū)戶籍  〇本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍   〇區(qū)外戶籍 

住房

材料

〇學生戶籍與房產(chǎn)地址一致

〇提供父母（或本人）的房產(chǎn)  〇提供祖（外祖）父母的房產(chǎn) 〇提供親戚的房產(chǎn)  〇提供公租房  〇提供私租房

〇學生戶籍與房產(chǎn)地址不一致

〇提供父母（或本人）的房產(chǎn)  〇提供祖（外祖）父母的房產(chǎn) 〇提供親戚的房產(chǎn)  〇提供公租房  〇提供私租房

對照《吉州區(qū)義務教育學校招生學生分類排序細則》屬于    類的序號

                   （以上內(nèi)容由學生家長填寫）

一年級學籍地址

現(xiàn)學籍地址

全國統(tǒng)一學籍號

學校確定的類別序號

  學校確定的家庭住址區(qū)塊代碼

學校審查意見

                                        （學校蓋章）

班主任教師：         校長：              年   月   日

審查錄取組確定的類別序號

最終確定的家庭住址區(qū)塊代碼

審查錄取組

   處理意見

   負責人：                 年    月    日