姓名

性別

身份

證號(hào)

全國(guó)統(tǒng)一學(xué)籍號(hào)

原學(xué)校

年級(jí)

班級(jí)

戶籍地址

申請(qǐng)地居住

地址

父親姓名

父親工作單位

聯(lián)系電話

母親姓名

母親工作單位

聯(lián)系電話

申

請(qǐng)

原

因

〇回戶籍所在地小升初。

〇父母在申請(qǐng)地經(jīng)商，要求隨遷就讀。

〇父母在申請(qǐng)地務(wù)工，要求隨遷就讀。

〇其他原因，要求異地就讀。

家長(zhǎng)簽名：

年月日

原就讀地學(xué)籍管理室意見(jiàn)

申請(qǐng)地學(xué)籍室意見(jiàn)

（蓋章）：

年月日

（蓋章）：

年月日

備

注

（1）該學(xué)生要求來(lái)申請(qǐng)地小升初，鑒于全國(guó)統(tǒng)一學(xué)籍管理系統(tǒng)，后續(xù)需辦理學(xué)籍轉(zhuǎn)移手續(xù)。請(qǐng)兩地學(xué)籍管理部門(mén)審查是否同意辦理該生學(xué)籍轉(zhuǎn)移，此表報(bào)名時(shí)交申請(qǐng)地招生部門(mén)核驗(yàn)，否則招生部門(mén)不予審核確認(rèn)該生的報(bào)名申請(qǐng)。

（2）入學(xué)后學(xué)籍部門(mén)憑此表在《全國(guó)中小學(xué)學(xué)籍管理系統(tǒng)》中辦理學(xué)生學(xué)籍轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（3）本表一式三份，原就讀地學(xué)籍管理室一份，申請(qǐng)地學(xué)籍室一份，家長(zhǎng)